2010年9月,周某涉足药店行业,经营之余,他发现刷医保卡套取医保补充基金有利可图。医保卡账户包含基础医疗金、自费金和补充医疗金三部分,基础医疗金是根据参保人交纳医保的比例实际打到卡上的金额,基础医疗金用完后,进入自费部分,参保人自付600元后,就会产生2500元补充基金,这部分金额在实际购药时,只需个人支付40%,其余60%由国家补贴给药店。

　　但绝大多数人并不知晓补充基金的存在,周某抓住这个漏洞,设想只要将卡内的基础医疗金补偿给持卡人,获得医保卡,药店就可以在不出售任何药品的情况下空刷卡,套取60%的国家补贴,一张卡最多可以套出1500元。为获取更多非法利益,周某出资成立安安药店有限公司,至2012年12月,他先后收购了五家医保定点药店,以安安药店为总部,并雇佣了殷某、李某等骨干力量为药店工作。

　　2012年开始,药店实行会员卡制度,成为会员的顾客,可以获得医保账户余额再加600元的会员卡,持会员卡可以在店内购买非参保药品、生活用品等,甚至打折兑成现金,但必须将医保卡存放在药店。为收到更多医保卡,周某规定,每发展一名会员奖励50元,以鼓励店员积极性。会员留下的医保卡,由收银员先把余额刷空,再刷掉自付部分,最后刷取补充基金,除去补偿给顾客的600元,每张卡最多能净赚900元。

　　直至2012年底,社保机构加大了对定点医疗机构的监管力度,在各药店收银台处安装摄像头,要求各药店严格执行一人一卡,核查持卡人身份信息。原先收银员私自刷卡的方法行不通了,为规避风险、逃避打击,周某召集公司骨干人员经过多次讨论,开始从2013年1月雇佣群众演员采取一人一卡的方式轮流刷卡套现。就这样,公司开始广泛招募社会人员,专门租赁5辆面包车,派王某带队假装购药轮番刷卡,并不断更换新面孔,在监控前制造按规定刷卡的假象。为加快刷卡速度,该团伙还将药店虚假销售的药品事先按参保药品的品种、数量、金额进行组合包装,将写有药品名称、数量、规格的标签贴在袋外,方便收银员录入。

　　后来,社保基金中心通过群众举报和查看店内监控,发现在上述药店中,时常有一群人分批进入药店领取包好的药品,结账刷卡时收银员按袋外粘贴的标签输入药名,却不核对袋内药品,应自付的现金也不收取,这些行为引起社保基金中心的警惕并向警方报案。警方随后抓获了周某及其他骨干人员,经统计比对。该团伙不到5个月就套取了19万余元医保补充基金。

　　江苏省苏州市吴中区人民法院审理后,以诈骗罪判处周某有期徒刑三年零四个月,并处罚金4万元；判处殷某等6人有期徒刑一年零九个月至一年零六个月不等,并处罚金1万元至3000元不等。

　　■专家评案

　　堵住医保漏洞需加强事后审核

　　法院审理认为,周某以非法占有为目的,组织、指挥殷某、李某等人,虚构购药事实骗取基本医疗保险统筹基金,数额巨大,其行为均已构成诈骗罪。

　　医疗领域专家庭后表示,这起案件之所以能够得到查处,是因为社保基金中心工作人员有较高的警惕性,也得益于社保中心在药店安装监控这一监督措施。因此,仅从个案的角度来看,苏州社保基金中心的做法值得称赞。但是,骗保行为之所以能够得逞,皆出于一个共同的原因,即医保支出缺乏逐项审查和亲临现场的细致,这起案件也说明相关制度存在缺陷,应该立足于堵塞漏洞。保障医保基金的安全,应有更合理和更细致的做法,以2500元补充基金为例,得到这项基金的患者,其患病情况和看病过程,都应纳入医保的监控,至少应该进行事后审核。

　　法官同时提醒广大群众,要提高医疗保险意识,充分认识医保卡的保障功能,正确、规范使用医保卡,切不可贪图眼前利益而透支自己的救命钱,让不法分子有可乘之机。

来源：中国法院网